Аннотация:

Цель: лечение доброкачественных рубцовых стриктур билиодигестивных анастомозов (БДА) является важной проблемой гепатопанкреатобилиарной хирургии, однозначного метода решения которой на сегодняшний день не найдено. Одним из эффективных способов минимально инвазивного хирургического лечения является курс антеградных чрескожных баллонных дилатаций (БД) с установкой и сменой транспеченочных дренажей (ТПД).

Материалы и методы: на первом этапе лечения под контролем УЗИ осуществлялся чрескожный антеградный доступ в сегментарные или субсегментарные желчные протоки с последующей реканализацией стриктуры анастомоза, БД данной зоны и установкой наружно-внутреннего ТПД диаметром 8,5 - lOFr. При невозможности реканализации анастомоза с помощью струны проводника предпринимали попытки создания нео-билиодигистивного анастомоза. В дальнейшем выполнялись повторные сеансы БД с заменой ТПД на дренаж диаметром 12-14 Fr через каждые 2,5 - 3 месяца до тех пор, пока «талия» баллона не переставала образовываться. Далее ТПД удаляли, и пациенты направлялись на динамический контроль. У больных онкологического профиля к началу лечения по поводу доброкачественной стриктуры БДА рецидив опухоли был исключен по данным лучевых методов исследования.

Результаты: в период с 2014 по 2018 год в МКНЦ им. А.С. Логинова наблюдалось 68 пациента с доброкачественными рубцовыми стриктурами БДА. Среди них 48 женщин и 20 мужчин в возрасте от 19 до 82 лет. У 41 больного причиной формирования билиодигестивного соустья являлась ятрогенная травма желчевыводящих путей при выполнении холецистэктомии. У 27 пациентов анастомоз был сформирован во время оперативных вмешательств, включающих резекцию внепеченочных желчных протоков (ПДР, ГГЭ, панкреатэктомия), по поводу злокачественных и доброкачественных заболеваний гепатопанкреатобилиарной зоны. Всего у 68 больных было выполнено 74 ЧЧХС и 246 БД. Частота послеоперационных осложнений, потребовавших дополнительных малоинвазивных вмешательств, составил 8,5 %. Летальных исходов отмечено не было. У 7 пациентов при первичных попытках не удалось реканализировать стриктуру, что было связано с полной облитерацией анастомоза. У 5 из них удалось восстановить отток желчи в тонкую кишку и начать сеансы БД путем чрескожного формирования нео-билиодигестивного анастомоза. Из них у 2 больных формирование нео-соустья осуществлялось под контролем чрескожной антеградной холангиоскопии, которая в 1 случае была дополнена внутрипротоковым эндо-УЗИ. У 2 пациентов неоднократные попытки создания нео-анастомоза оказались неудачными, что явилось показанием для выполнения повторных реконструктивных операций. На данный момент манипуляции завершены у 35 больных, они находятся под наблюдением. Средняя продолжительность лечения составила 12,7 месяцев (min - 6 мес, шах - 25 мес). У 3 пациентов в процессе лечение был выявлен рецидив основного заболевания и 1 больной выбыл из-под наблюдения в связи с продолжением лечения по месту жительства. С целью контроля результатов у 12 пациентов в сроки от 3 до 11 мес после окончания серии вмешательств и далее 1 раз в год выполнялась гепатохолангиосцинтиграфия с меброфенином, по результатам которой у 1-го пациента отмечен рецидив стриктуры анастомоза. На данный момент средний срок послеоперационного наблюдения составил 13,7 мес (max - 41 мес).

Выводы: рентгенохирургические методы лечения доброкачественных рубцовых стриктур являются перспективным направлением, требующим дальнейшего развития и изучения.

Аннотация:

«Национальный реестр пациентов с посттравматическими стриктурами желчных протоков» - разработанный нами инструмент мониторинга пациентов с рубцовыми, послеоперационными стриктурами желчных протоков, отслеживания отдаленных результатов операции.

Реестр состоит из следующих основных частей:

1. Форма введения первичной информации о пациенте;

2. Форма введения данных об первичной операции, повлекшей за собой стриктуру желчных протоков;

3. Форма оперативных вмешательств направленных на восстановление проходимости желчных протоков, которое было выполнено в анамнезе;

4. Перечня госпитализаций, во время которых выполнены оперативные вмешательства направленные на лечение стриктуры; 5.

Система наблюдения отдаленных результатов;

6. Система мониторинга сроков наблюдения и напоминания о необходимости проведения наблюдения;

7. Система отчетности основных показателей по данным реестра;

8. Система экспорта информации, хранящейся в базах данных, для статистической обработки стандартными средствами (Microsoft Excel);

9. Система администрирования Реестра;

10. Система редактирования форм.

Форма введения первичной информации о пациенте содержит идентификационную информацию о пациенте. По умолчанию используются фамилию, имя, отчество пациента и его контактные данные с возможностью использования лишь идентификационного номера пациента в зависимости от политики безопасности личных данных, принятой в лечебных учреждениях, участвующей в ведении Реестра. Форма первичной информации также должна содержит информацию о течении основного заболевания, общехирургического анамнеза. Поля формы будут позволяют быстрое и формализованное внесение информации путем выбора пунктов из списка, внесения числовых данных, а также имеется возможность вносить неформализованную информацию в виде примечаний.

Форма введения данных об операции индивидуальна для каждого вида операции направленных на лечение стриктур желчных протоков и отражает особенности, влияющие на исход и результат операции. Например, диаметр используемых дренажных систем при чрескожных вмешательствах, виды анастомоза при наложении билиодегистивных анастомозов, диаметр и вид стента при эндоскопических манипуляциях.

Форма введения данных отдаленного наблюдения и состояния желчных протоков отражает динамику изменения по таким исследованиям как ультразвуковое исследование, МР-холангиография, сцинтиграция печени и КТ органов брюшной полости с контрастированием.

Система мониторинга сроков наблюдения позволяет отслеживать время, прошедшее с момента последней госпитализации или от последнего наблюдения, и напоминать о необходимость проведения очередного наблюдения в установленные сроки.

Система экспорта информации необходима для сохранения информации, хранящейся в базах данных Реестра, в виде, позволяющем применять для статистического анализа наиболее распространенные программы. Реализован экспорт в табличный формат xls.

Применение формализованных полей при внесении информации в реестр позволяет проводить статистический анализ практически сразу после экспорта данных, минимизировав временные и трудовые затраты на формализацию данных полей непосредственно в экспортированных таблицах.

Система редактирования форм является очень важной для создания Реестра, отвечающего нуждам хирургов, отвечает на вопросы каким способом лечения оптимальнее лечить пациента. В связи с появлением новых операций, а также появлением данных о новых факторах, влияющих на результат операции, формы должны быстро пересматриваться и изменяться.

Основное препятствие на пути внедрения - сами хирурги. Возможные причины нежелания участвовать в ведении Реестра - недостаточная техническая грамотность для работы с базами данных, нежелание тратить время на заполнение дополнительных форм, помимо основного ведения истории болезни (взгляд на Реестр как на бюрократизацию).

В связи с этим внесение данных в Реестр должно быть максимально простым и понятным. Хирург должен иметь возможность корректно работать с реестром, даже не прочитав техническую документацию. Эта проблема решена введением поля инструкции к применению.

Само заполнение формы первичной формы для одного пациента вместе с операцией либо формы отдаленного наблюдения занимает не более 5 минут.

Разработка Национального реестра пациентов с посттравматическими стриктурами желчных протоков, позволила создать мощный и удобный инструмент как для практической работы хирургов, так и для проведения научных исследований. Опыт и наработки, полученные при создании Реестра могут быть в последующем использованы и для отслеживания результатов в других узкоспециализированных областях хирургии.

     Список литературы 

1.     Hans-Joachim Wagner. With or Against the Bile Flow? Radiology. 2002; 225: 7-9.

2.     Долгушин Б.И., Авалиани М.В., Буйденок Ю.В. и др. Эндобилиарная интервенционная онкорадиология. М.: ООО «Медицинское информационное агентство». 2004; 224.

3.     Mehmet M.D., Aksungur E., Seydaolu G. Percutaneous placement of biliary metallic stents in patients with malignant hilar obstruc¬tion, unilobar versus bilobar drainage. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2003; 14: 1409-1416.

Аннотация:

Цель. Изучить применение декомпрессионных мероприятий, выполняемых под контролем УЗИ у больных острым холециститом пожилого и старческого возраста, в том числе в сочетании с использованием для облитерации полости желчного пузыря синтетического материала «ММ-гель».

Материалы и методы. За период с июля 2008 г по сентябрь 2011 г в ГКБ № 68 малоинвазивные методы были применены у 173 больных пожилого и старческого возраста с клинико-эхографической картиной острого деструктивного холецистита. Всего было выполнено 219 малоинвазивных вмешательств. В данной работе была выполнена облитерация полости желчного пузыря посредством имплантации пористого сшитого поливинилового спирта («ММ-гель»), предназначенного для применения в медицине

Результаты. На основании опыта лечения была разработана тактика лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста с помощью малоинвазивных методов под контролем УЗИ. В ходе исследования было показано, что оптимальным является выполнение санационных декомпрессионных пункций желчного пузыря под контролем УЗИ. В случае их неэффективности выполняется наложение чрескожных холецистостом под контролем УЗИ. В 5 случаях была выполнена имплантация в полость желчного пузыря синтетического материала «ММ-гель» для его облитерации

Выводы. В ходе работы была доказана эффективность и безопасность применения малоинвазивных методов лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста, отсутствие отрицательного влияния на качество жизни пациентов. Применение с целью облитерации полости желчного пузыря синтетического материала «ММ-гель» может являться методом выбора хирургического лечения данной категории больных и требует дальнейшего развития и изучения отдаленных результатов.

Список литературы

1.     Васильев В. В., Перунов А. Б. Острый холецистит: современные технологии лечения. Consilium Medicum. 2001; 3(6): 279-284.

2.     Галлингер Ю. И., Карпенко В. И., Мизиков В.Н., Юрьева Л. А. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. Анн. хир. гепатол. 2002; 7(1): 97.

3.     Ермолов А. С., Гуляев А. А. Острый холецистит: современные методы лечения. Лечащий врач. 2005; 2: 16-18.

4.     Ермолов А.С., Иванов П.А., Турко А.П., Ждановский В.И., Кижаева Е.С., Лавров И.Н., Предтеченский А.Н., Хованский Б.Ф. Основные причины летальности при остром холецистите в стационарах Москвы. - В кн.: Анализ летальности при остром холецистите по материалам стационаров г. Москвы. М. 1999: 5-11.

5.     Капралов С.В., Исмайлов У.З., Шапкин Ю.Г. Роль и место диапевтических декомпрессивных операций в хирургии острого холецистита у больных высокого операционно-анестезиологического риска. Современные проблемы науки и образования. 2010; 2: 47-52.

6.     Привалов В.А., Шрамченко В.А.,Губницкий А.В. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия. 1998;7: 28-30 .

7.     Altmeir G., Die akute Cholecystitis. G. Altmeir. Chirurg. 2001; 3( 52): 450-453.

8.     Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Дзарасова Г.Ж. Острый холецистит: диагностика и лечение. Вестник РГМУ. 2000; 3: 21-26.

9.     Панцырев Ю. М., Лагунчик Б. П., Ноздрачев В. И. Декомпрессия желчного пузыря при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста. Хирургия. 1990; 2: 17-20.

10.   Тагиева М. М. Диагностика и лечение острого холецистита. Хирургия. 1998;1: 15-19.

11.   Федоров В. Д., Данилов М. В., Глабай В. П. Экстренная хирургия желчекаменной болезни. В гл. Холецистит и его осложнения. Бухара.1997: 28-29.

12.   Шулутко А. М., Лукомский Г. И., Сурин Ю. В. Прогнозирование риска операции при остром холецистите. Хирургия. 1989; 1: 29-32.

13.   Кузнецов Н.А., Игнатенко С.Н., Бронтвейн А.Т., Родоман Г.В., Харитонов С.В. Современные технологии лечения острого холецистита. Актуальные вопросы практической медицины: Сб.науч. тр. М.:РГМУ. 2000: 77-87.

14.   Жидков С.А. Тактика лечения острого холецистита у пациентов старше 60 лет. Медицинские новости. 2005;7: 68-70.

15.   Затевахин И. И., Магомедова Э. Г. Лечебная тактика при остром холецистите. Рос. мед. журн. 2005; 4: 17-20.

16.   Кузнецов Н. А., Бронтвейн А. Т., Аронов Л. С. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. Рос. мед. журн. 2003; 3: 19-22.

17.   Коровин А.Я., Андреев А.В., Кулиш В.А., Мешеша Берхане Редае. Ультразвуковое исследование в диагностике и оценке эффективности чрескожной декомпрессии желчного пузыря у больных острым холециститом. В сб. : Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты). Волгоград: Принт. -2005: 182-183.

18.   Чадаев А.П., Любский А.С. Двухэтапное лечение острого холецистита у больных старческого возраста. Междунар. науч. конф.: «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны. Эндоскопическая хирургия». Тез. докл. СПб. 1996: 162-163.

19.   Ichikawa M., Takahara О., Ishihara A. et al. Percutaneous transhepatic ultrasound-guided puncture of the gallbladder for acute cholecystitis. Brit. Med. / 1996; 8: 8-16.

20.   Гуляев А.А., Шаповальянц С.Г., Бурова В.А., Михайлусов С.В., Аввакумов А.Г. Облитерация просвета желчного пузыря у больных с высоким операционным риском. Хирургия. 1998; 9:42-44.

21.   Емельянов С.И, Федоров А.В., Феденко В.В. Технологические аспекты эндоскопической хирургии желчных путей. Анналы хирургической гепатологии. 1996; 1: 115-119.

22.   Никуленков С.Ю., Бельков А.В., Ефимкин А.С. Эндоскопическая облитерация желчного пузыря у больных острым холециститом с высоким операционным риском. Эндоскопическая хирургия. 1998; 1: 34. 

Тактика антеградногожелчеотведения у больных с механической желтухой опухолевого генеза.

Аннотация:

Острый деструктивный панкреатит (ОДП) является наиболее тяжелым заболеванием в неотложной хирургии органов брюшной полости. В этой ситуации диагностика и лечение данного контингента больных остаются приоритетной проблемой ургентной хирургии и интенсивной терапии. Для определения выбора оптимальной тактики лечения крайне важно оценить степень тяжести местных изменений и общего состояния пациента, а также определить прогноз исхода заболевания. Для этого используют многочисленные шкалы по оценки степени тяжести пациентов и прогнозу исхода заболевания, такие как: J.H.C. Ranson, Glasgow (Imrie), SOFA, APACHEI или II, SAPS, MODS и др. Для определения масштаба и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости используют инструментальные методы исследования (лапароскопия ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография). В настоящее время общепризнано, что наиболее информативными методами диагностики острого деструктивного панкреатита и его осложнений являются УЗИ и КТ В 2008 г в Мумбаи на совещании рабочей группы по пересмотру классификации ОП (Acute Pancreatitis Classification Working Group) были выделены «клиническая» и «морфологическая» классификации, последняя основана на лучевой диагностике.

Клиническая классификация применяется в ранней стадии заболевания (в течение первой недели от начала острого панкреатита) морфологическая классификация применима в последующей стадии (обычно после первой недели заболевания). Это позволяет лучевому диагносту описывать «морфологию», а клиницисту включать результаты исследования в общую клиническую картину и составлять план соответствующего лечения.

Аннотация:

Цель. Оценка роли чрескожных вмешательств под контролем лучевых методов диагностики в обеспечении малоинвазивного характера всех этапов хирургического лечения больных с опухолевым поражением органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ).

Материалы и методы. С января 2007 года по март 2010 года 21 пациенту от 49 до 75 лет (средний возраст - 62 года) (из них 10 мужчин и 11 женщин) выполнена лапароскопическим способом панкреатодуоденальная резекция полностью (ЛПДР).

Результаты. Дренирование желчных путей перед ЛПДР дало влзможность в 95% случаев избежать высокой кровопотери (более 1 л). Наличие наружной холангиостомы позволило не попасть желчи в брюшную полость, а также диагностировать в ранние сроки сужение в области билиодигистивного анастамоза (БДА).

Выводы. Использование неваскулярных методов интервенционной радиологии дает возможность эффективно и малотравматично осуществлять билиарную декомпрессию у пациентов с опухолями органов БПДЗ на этапе их подготовки к ЛПДР. Сохранение в послеоперационном периоде декомпрессионной холангиостомы предотвращает в последующем развитие несостоятельности БДА, а также способствует более быстрому заживлению панкреатоеюноанастомоза в случае его частичной разгерметизации.

Список литературы

1.    Barnett S.A., Collier N.A. Pancreaticoduodenectomy. Does preoperative biliary drainage, method of pancreatic reconstruction or age influence perioperative outcome? A retrospective study of 104 consecutive cases. ANZJ. Surg. 2006; 76 (7): 563-568.

2.    Sewnath M. et al. The effect of preoperative biliary drainage on postoperative complications after pancreaticoduodenectomy. J. of the Am. Col. of Surg. 2008. Volume 192, Issue 6, Pages. 726-734.

4.    Srivastava S. et al. Outcome following pan-creaticoduodenectomy in patients undergoing preoperative biliary drainage. Dig. Surg. 2001; 18 (5): 381-387.

5.    Laurent A.,  Tayar C.,  Cherqui D.  Cholangiocarcinoma:     preoperative     biliary drainage (Con). HPB (Oxford). 2008; 10 (2): 126-129.

6.    Tsai Y.F. et al. Effect of preoperative biliary drainage on surgical outcome after pancreaticoduodenectomy. Hepatogastroenterology. 2006; 53 (72): 823-827.

7.    Li Z. et al. Pancreaticoduodenectomy with preoperative obstructive jaundice. Drainage or not. Pancreas. 2009; 38 (4): 379-386.

8.    Chen D. et al. Effect of preoperative biliary drainage on liver function changes in patients with malignant obstructive jaundice in the low bile duct before and after pancreaticoduo-denectomy. Ai. Zheng. 2008; 27 (1): 78-82.

9.    Wang Q. et al. Preoperative biliary drainage for obstructive jaundice. Cochrane Database Syst. Rev. 2008; 16 (3): CD005444.

Аннотация:

Острый деструктивный панкреатит остается одной из актуальных проблем ургентной хирургии. Прогноз заболевания во многом обусловлен распространенностью гнойно-некротического процесса в ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатке, что делает диагностику гнойных осложнений крайне важной.

Целью исследования стало показать и оценить возможности ультразвукового метода исследования в диагностике и определении тактики лечения гнойно-некротических осложнений острого деструктивного панкреатита

Материалы и метод: в исследования вошли 115 пациентов с острым деструктивным панкреатитом в возрасте от 21 до 81 года. Основную массу представили лица наиболее трудоспособного возраста (от 32 до 59 лет) - 50% пациентов. Всем пациентам проводили УЗ-исследование с целью оценки распространенности патологического процесса и выявления осложнений заболевания. УЗ-исследование проводили по следующему алгоритму:

1. осмотр паренхимы железы;

2. исследование клетчаточных пространств;

3. определение свободной жидкости в брюшной полости;

4. оценка состояния органов брюшной полости и почек;

5. осмотр плевральных полостей.

Результаты: при осмотре паренхимы выявлено, что поджелудочная железа чаще увеличена в размерах, имеет нечеткие, неровные контуры и неоднородную структуру Однако, следует отметить, что в ряде случаев, поджелудочная железа имела нормальные размеры и структуру При исследовании клетчаточных пространств инфицированный некроз, острые жидкостные скопления и/или свободная жидкость в брюшной полости в различных сочетаниях встречались в 100% случаев в различных сочетаниях. Со стороны органов брюшной полости были выявлены следующие осложнения: механическая желтуха - в 5(4,3%) случаях; тромбоз воротной вены - в 1 (0,9%) случае; абсцесс селезенки - в 1 (0,9%)случае. Наличие жидкости в плевральной полости определяли по разобщению листков париетальной и висцеральной плевры. Объем жидкости определяли по стандартной классификации.

Заключение: ультразвуковое исследование позволяет оценить наличие и распространенность как местных осложнений возникающих в фазе гнойно-некротических осложнений ОДП, так и общих, возникающих, как результат системного патологического влияния на организм основного процесса. 

Список литературы

1.     Охотников О.И. Перкутанная диапевтика в неотложной абдоминальной хирургии органов панкреато-билиарной зоны. Автореф. ... дис. докт. мед. наук. Воронеж. 1998; 39 с.

2.     Echenique A.M., Sleeman D., Yrizarry J. et al. Percutaneous catheter-directed debridement of infected pancreatic necrosis in 20 patients. J. Vase. Interv. Radiol. 1998; 9: 565-571.

3.     Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Комплексное ультразвуковое исследование при остром панкреатите. Анналы хирургии. 1999; 3: 36-42.

4.     Scaglione M., Casciani E., Pinto A. et al. Imaging Assessment of Acute Pancreatitis. Semin Ultrasound CT MRI. 2008; 29:322-340.

5.     Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Синенченко ГИ. Хирургическая панкреатология. Санкт-Петербург: Речь. 2009; 608 с.

6.     Loser C., Folsch U.R. Acute pancreatitis: medical and endoscopic treatment. Pancreatic disease. State of the art and future aspects of research. 1998; 12: 66-78.

7.     Martines-Noguera A., Mohtserat E., Torruba S. etal. Ultrasound of the pancreas: update and controversies. Eur. Radiol. 2001; 11: 1594-1606.

8.     Mortele KJ, Girshman J, Szejnfeld D, et al. CT-guided percutaneous catheter drainage of acute necrotizing pancreatitis: clinical experience and observations in patients with sterile and infected necrosis. AJR Am. J. Roentgenol. 2009; 192(1): 110-116.

9.     Kumar P., Mukhopadhyay S., Sandhu M. et al. Ultrasonography computed tomography and percutaneous intervention in acute pancreatitis: A serial study. Austral. Radiology. 1995; 39(2): 145-152.

10.   Balthazar E.J., Freeny P.C., van Sonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology. 1994; 193: 297-306.

11.   Mortele K.J., Wiesner W., Intriere L. et al. Modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. Am. J. Roentgenol. 2004; 183(5): 1261-1265.

12.   Bharwani N., Patel S., Prabhudesai S. et al. Acute pancreatitis: The role of imaging in diagnosis and management. Clinical Radiology.2011; 66: 164-175.

13.   De Waele J.J., Delrue L., Hoste E.A. et al. Extrapancreatic inflammation on abdominal computed tomography as an early predictor of disease severity in acute pancreatitis: evaluation of a new scoring system. SourcePancreas. 2007; 34 (2): 185-190.

14.   Биссет Р., Хан А. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании. Пер. с англ. под ред. С.И. Пиманова. М.: Медицинская литература. 2001; 272 с.

15.   Бенсман В.М. Облегченные способы статистического анализа в клинической медицине. Краснодар: Издательство КГМА. 2002; 30 с.

16.   Кармазановский ГГ, Степанова Ю.А. Классификация острого панкреатита - современное состояние проблемы и нерешенные вопросы. Медицинская визуализация. 2011; 4: 133-137.

17.   Сидорова Ю.В., Шабунин А.В., Араблинский А.В., Шиков Д.В., Бедин В.В., Лукин А.Ю. Острый панкреатит: некоторые вопросы диагностики и лечения. Диагностическая и интервенционная радиология. 2011; 5(2): 15-26.